目次

• 反応のない患者の多くは、実際には意識がある可能性がある
• 現在のCMD検査の限界
• より優れた検査により、CMDに苦しむ患者がさらに多く発見される可能性がある

意識と患者ケアに対する私たちの理解を変える可能性のある発見により、脳損傷後に反応がないと判断された患者の4人に1人が、実際には周囲を認識している可能性があることが研究者の調査で明らかになりました。

この発見は、「昏睡状態、植物状態、または最小意識状態にある患者の認知機能に関する長年の仮説に疑問を投げかけるもの」です。

反応のない患者の多くは、実際には意識がある可能性がある

8月に『New England Journal of Medicine』誌に掲載されたこの研究は、「認知と運動の解離（CMD）」として知られる状態に光を当てました。この研究は、コロンビア大学アーヴィング医療センターやワイルコーネルメディスンを含む複数の医療センターで、241人の反応のない患者を対象に行われました。この研究は、重度の脳損傷患者の意識に関する私たちの理解に疑問を投げかけています。

ワシントンD.C.のジョージ・ワシントン大学病院に所属する神経科医で、この研究には関与していないテッド・L・ロススタイン博士は大紀元に、頭部外傷や心停止の後、昏睡状態にあるように見える症例は数多く記録されていると語りました。

「しかし、ささやきかけたり、テニスをしているところを想像したり、母親があなたに何かを言っているところを想像したりすると、機能的磁気共鳴画像法（fMRI）で脳の特定の部位が活性化することがあります。「そして、それは、これらの人々が『完全に昏睡状態にあるのではなく、本当に最小限の意識状態にあることを示しています』」

神経集中治療の専門家であり、研究の主執筆者の一人であり、意識障害研究の著名な人物であるヤン・クラッセン博士は、この発見の意義について説明しました。「私たちは現在、さまざまな脳損傷を負った患者が示す「認知運動解離」という現象が、実際にはよくあることであることを知っています」と、彼はプレスリリースで述べています。

この現象は、患者が命令に対して外見上何の反応も示さないにもかかわらず、「脳波検査（EEG）や機能的磁気共鳴画像法（fMRI）を行っている際に、被験者が意識を持っていることを示す脳の活動パターンが確認される場合」があります。

初期の経験を振り返り、クラースン氏はコロンビア・マガジン誌に「永遠に意識を失ったように見えた患者が目覚めるのを初めて見た時のことは決して忘れないでしょう」と語りました。また、全く反応を示さなかった患者がテーブルでトランプ遊びをするまでに回復したのを目撃したことも語り、この分野への献身を促した「畏敬の念を抱かせる」瞬間であったと説明しました。

CMDの発見は、特に法的に「脳死」と宣告された患者からの臓器摘出に関して、倫理的および医学的に重大な影響を及ぼします。

最近の研究結果を踏まえ、クラースン氏と彼のチームは、医療従事者に対して、こうした患者との効果的なコミュニケーション方法を開発するよう強く求めています。「私たちは、こうした患者に手を差し伸べ、コミュニケーションの橋を架ける努力をする義務があります」と、クラースン氏は付け加えました。

その影響は道徳的な責任にとどまりません。認知運動解離の存在は、患者の予後に重大な影響を及ぼす可能性があります。

クラースン氏の研究グループの過去の研究では、CMD患者は受傷後1年以内に意識を回復し、機能回復を達成する可能性が高いことが示されています。 研究チームの調査結果は、患者の年齢や受傷原因などの要因よりも、CMDの方が回復のより正確な予測因子となり得ることを示唆しています。
 

現在のCMD検査の限界

クラッセン氏の研究は、潜在意識を特定するための現在の検査方法の限界を浮き彫りにしています。この状態をEEGやMRIで検出するには、「高度な技術と特別な訓練を受けたスタッフを擁する一部の学術医療センターに限定されるのが現状」です。

クラッセン氏によると、特に言語理解力が損なわれている患者の誤診の可能性を考慮すると、より利用しやすい検査方法の必要性は極めて重要です。この限界により、CMD患者の特定において偽陰性につながる可能性があります。

クラッセン氏はプレスリリースで、言語に頼らずに「隠れた意識を検出するための非言語的方法の開発に向けた現在進行中の研究」について説明しました。「意識があり、言語を理解するのが困難な脳損傷患者は、他の方法で命令に応答できる場合でも、認知運動解離の兆候を示す可能性がかなり低いことを示す未発表のデータがあります」と氏は述べました。次のステップは、より多くの患者を正確に評価できるよう、診断能力を拡大することです。

現在、CMDに対する特異的な治療法はありませんが、クラースン氏は今後の進展に楽観的な見方を示しています。「この研究は、おそらく治療法の探索に向けたより大規模な取り組みの引き金となるでしょう」と彼は述べ、これまで見過ごされてきた患者の回復を支援することへの関心が高まっていることを指摘しました。
 

より優れた検査により、CMDに苦しむ患者がさらに多く発見される可能性がある

この研究は、認知運動解離という概念に対する理解を深める重要な研究です。ニューヨークのマウント・サイナイ病院の神経内科および脳神経外科准教授であるネハ・S・ダンガヤッチ博士は、この研究とは関係がないものの、大紀元にこのように語りました。

この発見は、「fMRIや連続脳波（cEEG）モニタリング」といった高度なツールが、従来のベッドサイドでの臨床検査よりも、言語による命令に応答できる患者を特定するのに役立つことを示しています。とダンガヤッチ氏は指摘しました。この進展は、神経予後診断、すなわち重度の脳損傷からの回復予測に有望な意味をもたらします。

「重度の脳損傷患者が意識を取り戻す能力について疑いがある場合、『ベッドサイドでの臨床検査だけに頼っていてはならない』ことが分かります」と彼女は言います。「fMRIのような高度な画像ツールやcEEGのようなモニタリングツールを利用できれば、CMDの検出精度を向上させることができます。CMDの可能性がある患者を特定するための努力をしなければなりません」

ダンガヤッチ氏は、この研究でも、対象患者の61%しかfMRI検査を受けず、74%しかcEEG検査を受けず、両方の検査を受けたのは30%に過ぎなかったことに「目から鱗が落ちる思い」をしたと言います。「にもかかわらず、CMDは患者の25%で検出されました。もしこれらの患者の100%が高度な検査を受けていたとしたら、CMDの検出率はさらに高かったでしょうか」と彼女は言います。

また、昏睡状態の患者の容態は変動しがちであるため、「意識の検出と予後の判定の精度を高めるには、繰り返し検査を行うことが重要」であると指摘しています。

認知運動解離に対する医療界の理解が進むにつれ、症状や影響だけでなく、これまで反応がないと考えられていた人々に対する「潜在的な回復経路についても取り組む必要が出てくる」でしょう。新たな研究は、「神経集中治療と、脳損傷の不確実性に直面する患者とその家族の生活を変える可能性があります」

（翻訳編集　呉安誠）